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卒中年轻化：偏头痛为何成为“ 重要 角色”？
随着青年卒中发病率的上升，偏头痛作为重要的非传统危险因素逐渐受到关注。研究表明，偏头痛高发年龄与青年卒中高度重叠，且风险可长期持续[1-2]。其中，合并有卵圆孔未闭（PFO）的偏头痛患者与青年卒中关系更密切[3]。
为进一步明晰发病机制，优化防治策略，“医学界”诚邀郑州大学第一附属医院宋波教授从循证医学证据出发，系统阐述偏头痛与青年卒中的关联机制，深入探讨两者的协同管理策略，以期为青年卒中的早期预警和精准干预提供新的临床思路。
条分缕析：
从血管风险角度解码偏头痛与青年卒中的关联
偏头痛是一种由神经-血管功能失调导致的高度失能的发作性疾病[4]，其病理机制包括血管机制和神经机制。而偏头痛与脑血管疾病的关联，涉及血管风险相关的多种机制，包括皮层扩散性抑制（CSD）、内皮功能障碍（ED）、血液高凝状态与炎症反应等。
01 CSD：不仅是偏头痛的重要机制，也会引发卒中
➤CSD引发卒中：脑组织低灌注，导致神经元缺血缺氧和缺血易感性增加
CSD通过激活三叉神经血管通路并促进（CGRP）等血管活性物质释放，引起血管扩张，成为偏头痛发作的关键机制[5]。其特征性事件是：CSD诱导后，观察到脑膜动脉短暂扩张和收缩后，动脉血管大幅度舒张，介导偏头痛发作[6]。
同时，CSD也与缺血性卒中密切相关：偏头痛发作时，CSD先引起脑组织短暂高灌注（1~2min），随后转为神经元抑制和低灌注状态（持续1~2h，脑血流量减少20%～30%）[5]。这种持续性低灌注会导致神经元缺血缺氧，可能是偏头痛引起缺血性卒中的原因之一。并且偏头痛发作引发的CSD反复出现，会降低神经元抵抗力，使大脑缺血易感性增加，进而促进缺血事件的发生[7]。
➤CSD引发卒中：诱导（MMP）释放，导致斑块不稳定、破裂
CSD引起去极化，进而诱导MMP释放，降解动脉壁胶原蛋白，引起动脉粥样硬化斑块的纤维帽结构变薄，最终导致斑块的不稳定性，同时削弱动脉壁并破坏血脑屏障的完整性，进一步加剧脑血管的病理改变[8]。
02 ED：偏头痛因氧化应激引发ED，通过血管内凝血、炎症反应等增加卒中风险
➤血液高凝状态在偏头痛患者中常见，增加卒中风险：
研究证实，血液高凝状态在偏头痛患者中常见[9]，其机制可能与发作时三叉神经纤维激活，CGRP大量释放有关。CGRP水平的升高可促进血管内皮细胞、血小板及肥大细胞等释放血小板活化因子（PAF），进而促进血管性血友病因子（vWF）的释放，而vWF又能间接活化血小板Ⅱb/Ⅲa受体，从而启动凝血途径，导致血液呈现高凝状态[8]。而血液高凝状态易导致血小板聚集，血栓形成，这可能是偏头痛患者增加缺血性脑卒中风险的潜在机制[5]。
图1 高凝状态在偏头痛患者中常见
➤炎症反应：促进偏头痛发作同时驱动ED和斑块形成，增加卒中风险
研究提示偏头痛患者处于慢性炎症状态[10]，而炎症是偏头痛和心脑血管疾病中的关键因素，是连接这两种临床疾病的共同主线。在偏头痛中，神经源性炎症参与其中，特别是通过三叉神经血管系统的激活释放CGRP等血管活性物质，导致脑膜血管扩张、血浆外渗和肥大细胞脱颗粒，使疼痛通路敏感化，并促成偏头痛发作；在心脑血管疾病（尤其是动脉粥样硬化）中，慢性炎症则可驱动ED和斑块形成[11]。
图2 偏头痛与卒中的关联机制
03 PFO、偏头痛与卒中“危险三重奏”：微小栓子、血液高凝状态与炎症的恶性循环
调查发现，有先兆偏头痛患者PFO发生率为46.3%～88.0%，无先兆偏头痛患者PFO发生率为16.2%～34.9%，与普通人群相似[12]。PFO与青年卒中及偏头痛的密切关联，源于其右向左分流（RLS）的解剖特征及血液状态的改变。
偏头痛患者常伴随血液高凝与慢性炎症状态，易促进微小栓子形成。当PFO存在时，静脉血液中的微小栓子可通过RLS进入动脉引起“反常栓塞”：一方面，栓子可导致颅脑动脉供血区的低灌注或CSD，引起疼痛性神经源性炎症，触发偏头痛；另一方面，微小栓子可以短暂阻塞脑微循环，引起小灶性脑缺氧缺血，同时为血小板凝集和活化提供条件，进一步加剧血液高凝状态，此外还可通过微血管壁及滞留血细胞释放促炎因子，潜在加剧炎症反应，从而增加卒中风险[13]。
图3 PFO与青年卒中及偏头痛关系密切的潜在机制
此外，在传统危险因素基础上（如高血压、血脂异常、吸烟等），偏头痛还可通过CSD、内皮损伤等加速动脉粥样硬化的进程，导致卒中风险增加。同时，偏头痛也与围术期卒中、颈动脉夹层存在关联，但具体机制有待更深入的探索和阐明。
宋波教授强调，不管是从发病机制还是临床表现来看，偏头痛对青年人群的心脑血管健康，尤其是对卒中的风险不容忽视。因此，早期识别是降低青年卒中负担的关键切入点。
层层递进：
优化偏头痛的药物治疗，筑牢青年卒中防线
偏头痛作为卒中的重要危险因素，已被纳入风险评估工具中，但在国内临床实践中却被严重低估。宋波教授指出，关注青年卒中，需要重视偏头痛这一危险因素。其中，偏头痛管理可分“三步走”策略，一是关注偏头痛筛查与诊断；二是识别卒中风险人群，关注增加卒中风险的偏头痛疾病特征（如：＜50岁、女性、有先兆偏头痛、吸烟、口服避孕药、近一年处于活动性偏头痛发作或一年内急性发作>12次等）及合并传统危险因素（如高血压、血脂异常、颈动脉斑块等脑血管病风险人群）；三是重视偏头痛优化治疗策略：根据国内外指南推荐[14-18]，减少偏头痛发作频率可有效降低卒中风险。
图4 国内外指南对于偏头痛管理的推荐
在患者管理方面，宋波教授建议，偏头痛患者尤其是先兆偏头痛，在日常生活中需严格规避卒中危险因素，包括戒烟戒酒、避免使用口服避孕药等。值得注意的是，无先兆偏头痛与颈动脉夹层显著相关，特别是在40岁以下青年患者中。因此，若此类患者疼痛性质发生改变，需警惕颈动脉夹层可能。
就偏头痛急性期药物而言，曲普坦类具有血管收缩作用，且对颅内动脉的收缩作用比冠状动脉更强，其可导致缺血性卒中/心血管（CV）事件风险增加，尤其在有CV病史或合并CV危险因素的患者中更为显著[19-21]；，部分（NSAIDs）也会增加冠状动脉事件及心衰发生风险，且与不使用NSAIDs相比，使用NSAIDs与出血性卒中风险增加显著相关[22-23]。除此之外，曲普坦类和NSAIDs只能缓解偏头痛发作症状，不能从根本上减少偏头痛发作及复发频率，且每月多用1天，慢性偏头痛风险分别增加5%和7%[24-25]。
与上述药物相比，新型药物CGRP受体拮抗剂的优势在于不仅可快速、有效、持续（48h）控制偏头痛急性发作症状，还能有效降低头痛发生频率，进而实现偏头痛急性发作频率与服药片数的“双降”——这与国内外指南中关于降低卒中风险的合理调控建议不谋而合[24]；同时，其无直接收缩血管的作用，仅可抑制CGRP诱导的血管扩张，无收缩血管和药物过度使用性头痛（MOH）的风险，安全性更具优势[4]。
专家述评
偏头痛与卒中密切相关，从血管风险机制来看，CSD、血液高凝状态及炎症反应在其中发挥重要作用。此外，PFO也通过微小栓子反常栓塞等机制构成“偏头痛-PFO-青年卒中”的恶性循环。在这些机制中，CGRP发挥着重要作用，这提示靶向调控CGRP信号通路或可成为衔接偏头痛管理与卒中预防的重要切入点。
而吉泮类药物作为小分子CGRP受体拮抗剂，通过靶向CGRP通路，从机制上可能实现干预偏头痛的同时降低卒中风险。这类药物不仅实现了成人偏头痛急性期有效管理，更通过降低头痛发作频率降低卒中风险，契合了卒中预防的科学理念，为具有高危心脑血管风险的青年偏头痛患者人群提供了兼顾偏头痛急性期治疗与卒中风险防控的创新方案，有望成为多学科疾病管理的重要药物选择。
此外，发作性偏头痛可转化慢性偏头痛，而慢性偏头痛致残性高，对患者生活质量和社会经济的影响也远远超过发作性偏头痛，其与卒中的关联性也值得进一步探索。未来还需推动多学科协作，将偏头痛管理纳入青年人群心脑血管健康筛查体系，同时加强患者教育——让“偏头痛不仅是头痛，更是青年卒中需要关注的重要危险因素”的理念深入人心，才能真正实现从“疾病治疗”到“风险预控”的模式转变。
专家简介
宋波 教授
郑州大学第一附属医院
医学博士，北京天坛医院博士后，美国哈佛大学麻省总医院博士后，主任医师，教授，博士研究生导师
河南省卫生健康科技创新领军人才、中青年学科带头人
郑州大学第一附属医院神经内三科主任
中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会主任委员
中国初级卫生保健基金脑血管病专业委员会常务委员
中华医学会神经病学分会神经影像协作组委员，脑血管病学组青年委员
河南省医学会脑卒中分会副主任委员
河南省卒中学会副会长
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